...................., dnia ........................ r.
WNIOSEK
o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Nazwa i adres podmiotu wykonującego
działalność leczniczą
Imię i nazwisko pacjenta ........................................................
Data urodzenia ........................................................................
PESEL ....................................................................................
Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu mojej terapii. Informuję, że wnoszę o udostępnienie w formie wydania kopii / wyciągu / odpisu / wydruku / umożliwienie wglądu do oryginału dokumentacji.
Dokumentację odbiorę osobiście po powiadomieniu telefonicznym na numer .................... / proszę przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres .................... .
Oświadczam, że rozumiem, iż udostępnienie dokumentacji jest odpłatne, a w razie przesłania dokumentacji drogą pocztową poniosę także koszt przesyłki w kwocie odpowiadającej cenie przesyłki ustalonej przez operatora pocztowego.
..........................................................
podpis upoważnionego, miejscowość i data